[비즈니스포스트] 불필요한 도수치료 등 일부 비급여 항목 과잉진료를 막는 실손보험 개편안이 발표됐다.

정부는 9일 오후 서울 중구 한국프레스센터 국제회의장에서 열린 ‘의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안’ 정책 토론회에서 실손보험 개혁 방안을 공개했다.

이번 개편안으로 일부 비중증·비급여 치료는 ‘관리급여’로 지정돼 본인 부담률이 현행 평균 20%에서 90~95% 수준까지 오른다.

환자 본인 부담률을 높여 소위 ‘의료 쇼핑’과 과잉 진료 행태를 개선하고자 추진됐다.

아직 관리급여 항목이 정해지진 않았지만 대표적 항목인 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등이 포함될 가능성이 높다.

미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험금을 청구하기 위해 급여 진료를 같이 진행하면 급여 진료비도 모두 본인이 비급여로 부담하게 하는 ‘병행진료 급여 제한’ 방안 등도 추진된다.

5세대 실손보험은 그동안 보장에 포함되지 않았던 임신·출산 급여를 신규 보장한다.

또 급여 항목에서 일반·중증 질환자를 구분하고 자기부담률을 차등화한다. 경증 일반환자는 실손보험 자기부담률이 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용된다.

비급여 진료를 보장하는 특약은 중증·비중증을 구분해 출시 시기를 다르게 한다.

5세대 실손보험 초기에는 중증 비급여만 보장하고 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품도 출시된다.

비중증 비급여 진료를 보장하는 특약이 출시돼도 보장한도는 현행 5천만 원에서 1천만 원으로 축소된다. 본인부담률은 30%에서 50%로 오른다. 

금융감독원은 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화하고 보험금 지급 분쟁이 잦은 비급여와 관련해서는 진료 목적을 더 자세히 확인한다는 계획을 세웠다.

정부는 1~2세대 실손보험 가입자가 5세대로 전환하게 하고자 보상금을 주는 방식의 보험 ‘재매입’도 추진하기로 했다. 김지영 기자