급여항목 보장은 확대하되 비급여 과잉의료를 방지해 보험료 부담을 낮춘 4세대 실손보험이 7월부터 시행된다.

금융감독원은 30일 실손보험 상품구조 개편과 금융소비자보호법 반영 등을 위해 표준약관(보험업감독업무시행세칙)을 개정한다고 밝혔다.

개정 약관에 따르면 실손보험 상품구조가 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리된다. 

필수치료인 급여 관련 보장은 확대해 실손보험의 실효성을 높인다. 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환, 치료 필요성이 인정되는 피부질환을 보장하도록 했다

선택사항인 비급여 관련 보험료는 의료이용에 따라 할인하거나 할증해 가입자 사이 보험료 부담의 형평성을 높였다.

비급여 의료이용에 따른 보험료 차등화 설명을 강화하고 도수치료 등 과잉의료 논란 항목은 보장을 합리화한다.

자기부담률은 급여 항목이 10~20%에서 20%로, 비급여항목이 20~30%에서 30%로 높아졌다. 통원 공제금액은 최소 1~2만 원에서 3만 원으로 조정됐다.

금융감독원은 불필요한 의료이용량이 줄어 기존 실손보험(1~3세대)보다 보험료가 10~70% 저렴해질 것으로 전망했다. 기존 실손보험 가입자가 저렴한 4세대 실손보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 표준절차를 마련하기로 했다.

민원과 분쟁 등을 막기 위해 약관을 명확히 한다. 병원으로부터 지인할인 등 의료비를 할인받았을 때 할인된 금액은 보장하지 않는다고 구체적으로 약관에 명시하도록 했다.

외모개선 목적의 비급여 양악수술, 흉터 제거술 등은 보장에서 제외된다는 점도 약관에 명시한다.

이 외에 금융소비자보호법 시행에 따른 소비자 권리·의무 변경사항도 표준약관에 반영된다. 중대사유 계약해지 요건은 강화했다.

금융감독원은 6월17일까지 개정안을 사전예고하고 접수한 의견을 검토해 7월1일부터 개정안을 확정 시행한다. [비즈니스포스트 김디모데 기자]