[비즈니스포스트] 금융감독원이 과잉진료 등을 통한 보험금 누수를 막기 위해 보험사기가 의심되는 사례에 대해 심사를 강화하기로 했다.

금감원은 27일 보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준, 정당한 보험금 청구권자 권익 보호 등 선의의 소비자 보호장치, 보험회사의 보험사기 예방활동 강화 방안 등 내용을 담아 '보험사기 예방 모범규준'을 개정한다고 밝혔다.
 

금감원은 지난해 11월부터 보험업계와 공동으로 태스크포스(TF)를 구성해 실손보험 보험금 누수요인을 점검하고 개선을 추진해왔다.

개정된 내용에 따르면 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대한 심사가 강화된다.

과도한 보험사고 조사에 따른 소비자 피해가 발생하지 않도록 객관적 대상 선정을 위한 5대 기본원칙도 마련됐다. 

보험사고 조사대상 선정과 관련한 5대 기본원칙은 △치료 근거 제출 거부 △신빙성 저하 △치료·입원 목적 불명확 △비합리적 가격 △과잉진료 의심 의료기관 등이다.

조사대상에 해당하면 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유에 해당하는지 조사한다.

이런 과정에서 가입고객과 분쟁이 발생하면 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건에 대해 수사를 의뢰한다. 

정당한 보험금 청구권자의 권익을 보호하기 위한 방안도 마련한다. 보험사고 조사대상 선정 기준은 보험사 홈페이지에 공시되고 보험계약자 등에게 별도 안내도 이뤄진다.

조사 결과 정당한 보험금 청구를 한 것으로 결론이 나면 지연된 이자를 포함해 보험금을 지급한다. 보험금을 삭감하거나 지급하지 않을 경우 사유 및 피해 구제절차 안내도 의무화했다.

보험사의 보험사기 예방활동을 강화하도록 유도하는 내용도 포함됐다. 보험금 지급부서 이외에 계약심사·민원 부서에서도 보험사기 분석체계를 구축하도록 하는 내용이다.

보험사기 대응의 객관성을 높이기 위해 '보험사기 영향도 평가' 대상 및 기간을 구체화하고 관련 평가위원회 운영의 실효성도 강화했다.

금감원 관계자는 "소비자의 정당한 보험금 청구 권리를 적극적으로 보호하되 보험사기 요인이 있는 과도한 의료 행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 것"이라고 말했다. 진선희 기자